第18回呼吸器セミナー参加申し込みフォーム

すべて入力してください
携帯電話のメールアドレスを登録すると届かない場合があるので
パソコンのメールアドレスか、フリーのメールアドレスを登録してください。
【注意】kokyuki_seminar@yahoo.co.jpからのメールが届くように設定してください。

メールアドレス

メールアドレス (再度入力)


氏名(修了書の名前となりますので、間違えがないようにお願いします。また、苗字と名前の間にスペースを入れてください。)

ふりがな


郵便番号


住所1


住所2 番地


職種
医師 看護師 臨床工学技士 理学療法士 その他

職種
北信 東信 中信 諏訪・岡谷 木曽・南信 その他

病院名・会社名


呼吸療法認定士資格
受験予定

金額
会員:長野県臨床工学技士会員もしくは日本臨床工学技士会員
非会員:それ以外の方
会員・学生 \3,000  長野県臨床工学技士会/日本臨床工学技士会会員番号(どちらかの記入をお願いします)
非会員 \4,000